Autorisation de droit à l’image
Un accord simple, clair, et réversible à tout moment.
Le formulaire d’autorisation de droit à l’image est téléchargeable en version word ou en version pdf
Cette autorisation repose sur un consentement libre, éclairé et spécifique
Le retrait du consentement est possible à tout moment
Le formulaire complété est à envoyer par email à contact@sexpleo.fr.
1. Identification de la personne concernée
Nom et prénom :
Adresse e-mail :
Téléphone (facultatif) :
☐ Participant·e
☐ Intervenant·e
☐ Autre :
2. Identification du responsable de traitement
Sexpleo – Elisa Meunier
Activité : accompagnement, ateliers, formations et événements autour des sexualités adultes
Contact : contact@sexpleo.fr
Site internet : www.sexpleo.fr
3. Objet de l’autorisation
Dans le cadre des activités (ateliers, formations, événements, espaces de parole, communications professionnelles), Sexpleo peut réaliser des photographies et/ou vidéos
Ces images peuvent me représenter de manière identifiable ou non identifiable
4. Utilisations autorisées de l’image
Dans le cadre strict des activités de Sexpleo (accompagnements, ateliers, formations, événements, espaces de parole et actions de sensibilisation), j’autorise expressément la captation et l’utilisation de mon image (photographies et/ou vidéos), sans contrepartie financière
Cette autorisation couvre exclusivement les usages suivants :
- communication sur le site internet professionnel de Sexpleo
- communication sur les réseaux sociaux professionnels de Sexpleo (notamment Instagram, Facebook, LinkedIn)
- supports de communication numériques (présentations, newsletters, documents PDF, supports pédagogiques)
- supports de communication imprimés (flyers, affiches, dossiers de présentation)
- communication institutionnelle ou partenariale, en lien direct avec les activités de Sexpleo
- utilisation des images dans un objectif d’information, de sensibilisation, de valorisation des activités et de communication professionnelle
Sexpleo s’engage à :
- aucune image ne fasse l’objet d’une exploitation commerciale isolée ou d’une cession à des tiers non partenaires
- aucune image ne soit utilisée hors contexte, détournée ou associée à un propos portant atteinte à la dignité, à la vie privée, à l’intimité ou à la réputation de la personne concernée
- une attention particulière soit portée au respect de la sensibilité des contenus liés aux thématiques abordées
5. Durée et périmètre géographique
La présente autorisation est accordée sans limitation de durée, et demeure valable jusqu’au retrait explicite de mon consentement
Elle est valable pour une diffusion en France
Elle est valable à l’international, dans la mesure où les supports numériques sont accessibles en ligne
6. Données personnelles et RGPD
Les images constituent une donnée à caractère personnel au sens du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)
Conformément aux articles 6 et 7 du RGPD, cette autorisation repose sur mon consentement libre, éclairé et spécifique
Je reconnais avoir été informé·e que je dispose des droits suivants :
- Droit d’accès
- Droit de rectification
- Droit d’effacement
- Droit à la limitation du traitement
- Droit d’opposition
- Droit de retrait du consentement à tout moment
Toute demande peut être adressée à : contact@sexpleo.fr
7. Retrait du consentement
Je peux retirer mon consentement à tout moment, sans justification, par simple demande écrite
Le retrait n’aura pas d’effet rétroactif sur les utilisations déjà réalisées
8. Déclaration et signature
Je reconnais avoir pris connaissance du présent formulaire et l’accepter sans réserve
Fait à :
Le :
Signature :
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